La diffusione del carcinoma della cervice uterina
Il carcinoma del collo dell’utero rappresenta la seconda causa di morte, dopo il cancro della mammella, tra le donne di età compresa tra 15 e 44 anni in Europa e la prima nei Paesi in via di sviluppo, dove è anche il tumore femminile più diffuso. Ogni anno questa forma tumorale viene diagnosticata in circa 470.000 donne di età compresa tra 15 e 44 anni, delle quali 33.500 in Europa e 3.500 solo in Italia. Quasi la metà della popolazione femminile a cui viene diagnosticata la malattia muore: sono 15.000 e 1.100 i decessi stimati rispettivamente in Europa e nel nostro Paese. Negli Stati Uniti sono in media 9.700 i nuovi casi di carcinoma del collo dell’utero registrati annualmente. In termini di diffusione del tumore esistono rilevanti differenze geografiche, legate soprattutto alla diversa implementazione e distribuzione dei programmi di screening organizzati per la sua prevenzione.

L’origine del tumore del collo dell’utero: un’infezione virale
Il carcinoma del collo dell’utero è il primo tumore ad essere riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile a un’infezione. L’insorgenza di questa neoplasia è infatti causata dal papillomavirus umano (HPV), un virus a DNA capace di infettare le cellule squamose della cervice e di trasformarle in cellule neoplastiche. Oltre a provocare il carcinoma del collo dell’utero - la forma clinica sicuramente più grave e letale tra quelle indotte dal papillomavirus - HPV è la causa di un’ampia gamma di patologie genitali ed extra-genitali, che vanno da forme benigne ma estremamente fastidiose e talvolta difficili da trattare (quali i condilomi anogenitali) alle lesioni cervicali iniziali, alla papillomatosi respiratoria ricorrente, fino ad altre neoplasie del tratto anogenitale. L’infezione da HPV è molto frequente: si stima che il papillomavirus infetti oltre il 75% della popolazione sessualmente attiva, con un picco di prevalenza negli adolescenti e nei giovani adulti.

Un virus con 100 varianti
I papillomavirus sono un ampio ed eterogeneo gruppo di virus che infetta le cellule epiteliali squamose dell’organismo e che comprende oltre 100 tipi virali, anche detti genotipi, con caratteristiche di adattabilità e di oncogenicità diverse. Di questi, circa la metà predilige la pelle (causando le comuni verruche dei piedi o delle mani), mentre l’altra metà infetta le mucose anogenitali. I virus che infettano gli apparati genitali sono classificati in genotipi a basso rischio oncogeno e associati a lesioni benigne (condilomi anogenitali, lesioni di basso grado) e ad alto rischio oncogeno e associati al carcinoma cervicale e ad altri tumori del tratto anogenitale.

I tipi virali più “cattivi”
Tra i genotipi virali ad alto rischio, più frequentemente implicati nel carcinoma del collo dell’utero e dei tumori anogenitali, ci sono i tipi 6,11, 16 e 18. Questi genotipi sono responsabili dei due/terzi delle forme di malattia correlate al papillomavirus: per la precisione del 75% del carcinoma della cervice uterina, del 70% delle lesioni precancerose del collo dell’utero (del 30-50% di quelle iniziali), del 70% dei casi di cancro della vulva e della vagina e del 90% dei condilomi genitali. In Europa si stima che ogni anno siano 650.000 le malattie genitali correlate a questi 4 tipi virali.
Anche altre forme di tumore anogenitale (pene, uretra) e alcune neoplasie della testa e del collo (lingua e tonsille) risultano associate a questi tipi virali ad alto rischio.

Le modalità di trasmissione dell’HPV
Le infezioni da HPV sono acquisite in seguito a contatti interpersonali intimi, in particolare durante i rapporti sessuali, e riguardano circa l’80% delle persone sessualmente attive. Durante un rapporto sessuale in cui uno dei partner è infetto, il contatto fisico tra i genitali determina la trasmissione del virus. L’uso del preservativo offre una protezione sempre importante, ma parziale, a differenza di quanto si osserva nei casi di altri patogeni genitali. Il profilattico, infatti, non può proteggere completamente dall’infezione in quanto le zone colpite possono essere anche al di fuori dell’area da esso coperta.

Le caratteristiche del tumore della cervice: come si origina e come si classifica
Il carcinoma del collo dell’utero è classificato in base alle cellule da cui ha origine: l’80% delle forme neoplastiche è costituito dai carcinomi squamosi, che derivano dalle cellule epiteliali più superficiali, mentre il 15% circa è costituito dagli adenocarcinomi, che originano dalle ghiandole della cervice. Il 3-5% dei tumori cervicali ha invece un’origine mista e rientra nella famiglia dei carcinomi adenosquamosi. In generale il tumore ha origine da un’alterazione cellulare indotta dal papillomavirus umano: le cellule infettate iniziano a moltiplicarsi senza controllo, fino a evidenziarsi come lesioni che vengono classificate in neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) con 3 diversi stadi di “pericolosità” (1, 2 e 3) indicativi del rischio di progressione a carcinoma invasivo.

Dall’HPV al tumore
Nella maggior parte dei casi (70-90%) l’infezione da HPV è transitoria (con una durata media di 8 mesi) e guarisce spontaneamente nel corso di 2 anni grazie all’intervento del sistema immunitario. Nei casi che non si risolvono spontaneamente, tale persistenza nel tempo può portare a sviluppo di lesioni evidenziabili clinicamente. Alcuni fattori come il fumo possono favorire tale progressione. Inoltre i tipi ad alto rischio mostrano una percentuale di persistenza maggiore. Tra l’infezione e l’insorgenza delle lesioni precancerose occorre del tempo (anni), ma si riscontrano tempi di progressione molto minori anche dopo soli 14 mesi dall’infezione. I programmi di screening con la diagnosi precoce consentono di identificare le lesioni precancerose prima che esse evolvano in carcinoma e hanno fortemente contribuito alla riduzione della mortalità da cancro del collo dell’utero. La diagnosi precoce tuttavia non può evitare l’incontro con il virus e tutte le sue conseguenze, ma solo diagnosticarle quanto più precocemente possibile.

La sopravvivenza al tumore
Il tasso di sopravvivenza a 5 anni delle donne con carcinoma della cervice localizzato si aggira intorno al 90%, ma si riduce al 14% in caso di malattia in fase avanzata.

Le strategie preventive
Negli ultimi 40 anni, nella maggior parte dei Paesi occidentali, l’incidenza dei carcinomi invasivi della cervice si è notevolmente ridotta soprattutto grazie all’implementazione di programmi di screening e di diagnosi precoce, oltre che al miglioramento delle condizioni igieniche della popolazione. Il confronto tra i dati epidemiologici degli anni settanta e quelli attuali evidenziano una netta diminuzione dell’incidenza della neoplasia, che da 14 casi ogni 100.000 donne si è ridotta a meno di 10 casi.

La prevenzione secondaria: analisi citologica e molecolare
Da oltre 50 anni l’esame citologico messo a punto e sviluppato da Georgios Papanicolau (Pap test) costituisce il più efficace strumento di prevenzione secondaria del carcinoma della cervice uterina. Dalla sua introduzione nel 1955 il test ha infatti contribuito alla drastica riduzione (di almeno 6-7 volte) dell’incidenza del tumore nei Paesi occidentali. Da qualche anno lo screening citologico ha a disposizione un’arma diagnostica complementare: l’identificazione e la caratterizzazione molecolare dei ceppi di HPV presenti nel tratto genitale.

La prevenzione primaria: il vaccino
Esistono due tipi di vaccino anti-Hpv sul mercato. Il primo copre due ceppi del virus (16 e 18), il secondo ne copre quattro (16,18, 6 e 11). I ceppi 6 e 11 sono tra l’altro responsabili del 90% dei condilomi genitali, mentre ai tipi 16 e 18 vengono attribuiti circa il 75% dei carcinomi della cervice uterina. L’efficacia preventiva del vaccino quadrivalente è già stata valutata su oltre 20.000 adolescenti e donne in 33 Paesi di tutto il mondo, a cui hanno contribuito anche diversi istituti italiani. Il vaccino, come tutti i vaccini, non è terapeutico, cioè non cura un’eventuale lesione o infezione in corso. Immunizzando l’organismo contro il virus mediante le “virus like particles” del vaccino (ossia particelle proteiche che simulano il virus ma non contengono il suo DNA), il nostro organismo risulta già preparato a “respingere” il virus naturale una volta che esso verrà a contatto con l’individuo; grazie alla produzione di anticorpi neutralizzanti, è possibile evitare “l’azione“ del virus nell’organismo e quindi prevenire le conseguenze che il papillomavirus umano potrebbe nel tempo provocare. I test clinici effettuati sull’ampia popolazione citata hanno dimostrato che tale protezione clinica esiste, che il vaccino è di notevole efficacia profilattica e che la memoria immunitaria è presente, segno di una protezione che si mantiene nel tempo.